Cuáles son las diferencias entre los planes HMO, PPO, POS y EPO

Escrito por rod howell | Traducido por enrique pereira vivas
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Cuáles son las diferencias entre los planes HMO, PPO, POS y EPO
Existen varios planes de salud asequibles para los individuos y las familias. (Digital Vision./Photodisc/Getty Images)

Existen varios planes de seguro de salud que son vendidos por las compañías de seguros con algunas de las mismas características. Tres planes de atención gestionada de la salud, una Organización de Mantenimiento de Salud (HMO, por sus siglas en inglés), Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) y Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés), junto con una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés), todos proporcionan a los miembros redes de médicos que pueden visitar y poder recibir mayores beneficios del seguro. Sin embargo, cada plan tiene sus beneficios que atienden las necesidades de los diferentes solicitantes de atención médica.

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Planes HMO

Los HMO son las más restrictivos de los tres planes de atención médica administrada. Los miembros deben recibir atención médica por los médicos dentro de sus redes de proveedores. Al permanecer en la red, los miembros reciben la mayor cantidad de beneficios de seguro que se traducen en que no hay deducibles y pocos co-pagos o ninguno en absoluto. Los planes HMO requieren que los miembros elijan a los médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de sus redes de proveedores. Los PCP están a cargo de las decisiones médicas de sus pacientes. Éstos pueden referirlos a otros médicos y especialistas que operen fuera de la red y los miembros recibirán la cobertura del seguro. Sin embargo, si deciden ir fuera de la red sin referencias de sus médicos de cabecera, los miembros serán los únicos responsables de todos los gastos médicos incurridos.

Planes PPO

Los planes de salud administrados más flexibles son los PPO. Los miembros no están obligados a permanecer dentro de la red para la atención de la salud y no tienen que utilizar a los PCP. Los beneficios del seguro no son tan altos como los HMO, porque los miembros tendrán que pagar los deducibles y los co-pagos al visitar a los médicos de la red. Ellos pueden ir fuera de la red para recibir atención y seguir recibiendo la cobertura de seguro; sin embargo, será menor a lo que hubieran recibido al permanecer dentro de la red. De hecho, los miembros pueden ser responsables de hasta el 40 por ciento de sus gastos médicos fuera de su propio bolsillo por ir fuera de la red.

Los planes POS

Los planes POS son considerados híbridos ya que se componen de elementos tanto de los planes HMO como de los planes PPO. Al igual que los planes HMO, algunos planes POS requieren que los miembros elijan los PCP y ofrecen la mayor cantidad de beneficios de seguro por estar en la red. Al igual que los planes PPO, sin embargo, los miembros son capaces de ir fuera de la red y seguir recibiendo la cobertura del seguro, pero las cantidades serán menores. Los miembros no tienen que obtener referencias para la atención fuera de la red, incluso si tienen a los PCP. Sin embargo, los gastos de su propio bolsillo, tales como deducibles y co-pagos, son sustancialmente más altos para los miembros que no reciben referencia para la atención fuera de la red.

Planes EPO

Los planes EPO funcionan de manera similar a los HMO ya que requieren que sus miembros permanezcan dentro de sus redes de servicios de salud y elijan a los PCP para coordinar su atención médica. Los miembros no tienen que pagar los deducibles y tendrán que pagar pequeñas cantidades de co-pago para la atención de la red y sólo pueden salir de la red y recibir cobertura de seguro si son referidos. Sin embargo, los planes EPO proporcionan menos redes de médicos a sus miembros que los planes HMO y sus primas son más baratas también. Otra diferencia es que las aseguradoras HMO hacen pagos mensuales a sus médicos mientras que los planes EPO pagan a sus médicos sólo cuando se prestan los servicios.

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