Cómo escribir notas con palabras y lenguaje SOAP

Escrito por aubrey bailey | Traducido por ehow contributor
Cómo escribir notas con palabras y lenguaje SOAP

Comstock Images/Comstock/Getty Images

Los proveedores de atención médica necesitan documentar la información sobre los encuentros con el paciente. Estas notas típicamente son escritas después de cada sesión del tratamiento. El acrónimo "SOAP" describe la información que debería contener la nota del tratamiento. SOAP significa "subjetivo", "objetivo", "asesoramiento" y "plan". Los patólogos del habla y del lenguaje usan notas SOAP para documentar los comentarios de paciente y los síntomas antes de un tratamiento, las intervenciones realizadas durante la sesión del tratamiento, la respuesta del paciente al tratamiento y los planes para las visitas posteriores.

Nivel de dificultad:
Fácil

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Instrucciones

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    Escribe a máquina tus notas SOAP o escríbelas a mano legiblemente. Las notas frecuentemente son enviadas a las aseguradoras junto con el recibo de los servicios prestados. Incluye el nombre del paciente, el número del expediente médico y la fecha del servicio al principio de cada nota. Usa sólo tinta negra cuando escribas a mano. Para tachar los errores usa una sola raya, escribe la palabra "error" y la inicial.

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    Empieza cada sección de la nota con la letra correspondiente del acrónimo SOAP. Empieza con la "S" y documenta primero los comentarios subjetivos del paciente. Incluye los síntomas del paciente, si los síntomas mejoran o empeoran y cualquier otra información dada por el paciente o su familia que sea relevante para la meta de la terapia hablada. "La esposa del paciente lo acompaña a terapia hoy. Relata que él comienza a responder "si" o "no" cuando le hace una pregunta", es un ejemplo de una nota subjetiva.

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    A continuación escribe la sección "O" de la nota. Incluye toda la información objetiva -intervenciones que fueron realizadas, medidas tomadas y resultados de la prueba. "Los ejercicios de identificación fueron completados con el 80 por ciento de precisión. Actividades de identificación oral fueron realizadas usando imágenes de objetos comunes", es un ejemplo de una nota objetiva.

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    Documenta la sección "A" de la nota incluyendo la respuesta del paciente al tratamiento recivido ese día. Comenta el progreso del paciente o empeoramiento relativos a las metas marcadas en la evaluación inicial. Escribe también en esta sección las nuevas metas o cambios existentes en las metas. "El paciente está progresando en sus habilidades receptivas y expresivas del lenguaje y es capaz de responder apropiadamente "si" o "no" a preguntas básicas", este es un ejemplo de una nota escrita.

  5. 5

    Planea intervenciones futuras del tratamiento y documentalas en la sección "P" de la nota. Marca también la duración y la frecuencia del tratamiento. Un ejemplo de una nota de planeamiento será, "Continúa con la terapía del habla dos veces por semana para mejorar las habilidades del lenguaje y la comunicación. El progreso de los ejercicios en casa del paciente programan una siguiente visita".

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