Cómo escribir notas de progreso en formato SOAP

Escrito por dana sparks | Traducido por verónica sánchez fang
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Cómo escribir notas de progreso en formato SOAP
SOAP está destinado a proporcionar documentación concisa del tratamiento de un paciente. (medical tool image by JASON WINTER from Fotolia.com)

El formato SOAP es una manera en que los profesionales médicos proporcionan una documentación clara y concisa de la atención de un paciente. Es utilizado por una variedad de proveedores, incluyendo médicos, enfermeras, técnicos de emergencias médicas y proveedores de salud mental. El formato SOAP tiene la intención de examinar el bienestar y el progreso de un paciente desde varias perspectivas, en última instancia, le proporciona la mejor atención posible.

Nivel de dificultad:
Moderado

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Instrucciones

    Subjetivo

  1. 1

    Cuenta la historia desde la perspectiva del paciente. ¿Quién es él? ¿Cómo puede ser descrito su estado actual?

  2. 2

    Anota principalmente la primera queja del paciente. Durante esta etapa, se debe detallar la forma en que el paciente descríbelo que siente. No dejes nada fuera, ya que todo puede ser importante.

  3. 3

    Enlista las quejas específicas del paciente. ¿Vino de repente o había señales de advertencia? ¿Estaba lesionado? Si es así, ¿cómo y cuándo? ¿Dónde estaba cuando ocurrió? Averigüa si hay algo que hacer en el momento de la lesión o incidente para mejorar o cambiar sus síntomas.

  4. 4

    Incluye los antecedentes médicos del paciente. Esto es importante porque un caso aparentemente sin relación puede dar lugar a otro. Si su queja principal, por ejemplo, es la depresión, es pertinente un traumatismo craneal o encuentro anterior con la depresión.

  5. 5

    Haz una lista de medicamentos que toma actualmente o ha dejado de tomar.

    Objetivo

  1. 1

    Dale tu punto de vista. ¿Cuál fue tu primera impresión del paciente? ¿Te pareció alerta y capaz de responder a las preguntas? ¿Su historia tiene sentido para ti? Si estuviste en la escena, ¿cuál fue tu impresión del incidente?

  2. 2

    Publica una contabilidad exacta de sus signos vitales, o en el caso de una consulta mental, un informe de su estado mental actual.

  3. 3

    Anota todo lo que descubras durante el examen físico, si la queja es de naturaleza física. Si la queja es de naturaleza mental, toma nota de todo lo que encuentres al pasar tiempo con el paciente.

  4. 4

    Publica las observaciones generales que tengas, tales como el comportamiento del paciente, el comportamiento y el estado de cualquier persona que viene con él, cómo está vestido, o si parece estar bajo la influencia de drogas o alcohol.

    Valoración

  1. 1

    Determina tus conclusiones basado en tu encuentro inicial con el paciente.

  2. 2

    Anota tu posible diagnóstico y cualquier alternativa que venga a tu mente.

  3. 3

    Sintetiza la información objetiva y subjetiva en relación con el paciente, manteniéndola breve.

    Plan

  1. 1

    Desarrolla un plan de acción. ¿Qué es lo que consideras que debe ser el siguiente paso tomado en su tratamiento?

  2. 2

    Participa en la siguiente etapa. Si es necesario, lo derivarás a un especialista o programa una cita de seguimiento.

  3. 3

    Diseña el enfoque que vas a utilizar en el tratamiento de este paciente y escribe el por qué has elegido esta ruta.

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