Cómo escribir un reporte de consulta médica

Escrito por kira jaines | Traducido por eva ortiz
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Cómo escribir un reporte de consulta médica
Un informe de consulta médica se basa en todos los aspectos de la historia clínica del paciente. (doctor desk image by dinostock from Fotolia.com)

Los informes médicos son el núcleo de la historia clínica de un paciente, ya sean en papel o electrónicos. Un informe de consulta médica será escrito, o dictado, cuando un médico desee preguntarle a otro sobre el problema médico específico de un paciente. Por ejemplo, un interno puede consultar a un neumónologo si un paciente diabético comienza a tener dificultad para respirar. En general, la información contenida en las consultas médicas se separa en categorías. A veces, el informe de consulta puede ser en forma de una carta, con o sin la inclusión de esas categorías.

Nivel de dificultad:
Difícil

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Necesitarás

  • Plantilla de informe de consulta médica
  • Sistema de dictado
  • Historia clínica del paciente

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Instrucciones

  1. 1

    Rellena el encabezado del informe o de los elementos de dirección en una carta. Esto identificará al médico de consulta, al médico de referencia, la fecha en que la consulta se llevó a cabo y la información de identificación del paciente.

  2. 2

    Comienza el informe o el cuerpo de la carta con la "Identificación del paciente", y los "Motivos de consulta" o con un párrafo introductorio que proporcione esta información. Por ejemplo, "La paciente es una mujer diabética de 32 años de edad, que sufre de falta de aliento."

  3. 3

    Delinea la historia del paciente. Utiliza varios epígrafes, tales como "Historia de la enfermedad actual", "Historial Médico", "Historia quirúrgica pasada", "Medicamentos", "Alergias", "Historia Familiar", "Historia Social" y "Resumen de los sistemas." Bajo "Resumen de los sistemas", haz una lista de subcategorías adicionales de los sistemas del cuerpo (por ejemplo, cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta, vías respiratorias, cardíacas, gastrointestinales, endocrinas) y los síntomas pertinentes que el paciente está experimentando para cada sistema.

  4. 4

    Describe el examen del paciente, bajo el título "Examen físico". Subtítulos en esta sección pueden incluir, "Apariencia general", "Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta", "Cuello", "Pulmones", "Corazón", " Abdomen "," Extremidades ","Piel", "Neurológico" y cualesquiera otros sean pertinentes. La subcategoría correspondiente a la especialidad del consultor va a ser más detallada que las demás. El médico también puede optar por dejar de lado la información que no es pertinente a la consulta. Por ejemplo, un ortopedista consultado por una posible fractura de pierna podría no incluir un examen del oído en su evaluación del paciente.

  5. 5

    Describe los resultados de las pruebas pertinentes disponibles para la revisión en las categorías "Estudios de laboratorio" y "Estudios de diagnóstico." Esto puede incluir la lista de los valores específicos de ensayo y si esos valores están dentro de los límites normales. También puedes incluir los resultados de cualquier imagen que se haya hecho, como rayos X o resonancia magnética.

  6. 6

    Utiliza el título "Evaluación" o "Impresión" para expresar una opinión profesional de la condición del paciente basada en la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio. La opinión profesional del consultor será relativa a su especialidad, con la consideración de otras condiciones que el paciente pueda tener. Un consultor puede mostrar un diagnóstico probable o varios diagnósticos posibles. Por ejemplo, un especialista en alergias puede necesitar considerar si la erupción de la piel de un paciente es causada por una alergia a los alimentos, o por una condición de la piel subyacente.

  7. 7

    Explica los pasos necesarios para hacer frente a la condición del paciente con el título "plan" o "recomendaciones". En el ejemplo del Paso 6, el alergista puede ordenar o recomendar pruebas de sensibilidad a la comida o puede sugerir una referencia a un dermatólogo. En esta sección se debe indicar si son necesarias visitas de seguimiento con el médico de consulta.

  8. 8

    Concluye el informe de consulta o la carta con una frase o párrafo en el que das las gracias al médico de referencia por su participación en el cuidado del paciente. También debes dar Información de contacto en esta sección, si es necesario. Si el informe es una consulta sobre un paciente, el consultor debe indicar si va a continuar el seguimiento del paciente junto con el médico de referencia.

Consejos y advertencias

  • Los servicios médicos a menudo tienen cada uno sus formatos y requisitos únicos para los informes médicos. Mantén una plantilla a mano mientras dictas para ayudar a mantener tus pensamientos ordenados y tu informe organizado.

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