Cómo escribir una valoración de una nota SOAP

Escrito por denise sodaro | Traducido por ehow contributor
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Una nota SOAP es un método de documentación usado por profesionales de los cuidados de la salud. SOAP es un acrónimo: S significa subjetivo, O es objetivo, A es análisis y P es plan. La nota SOAP está documentada en el gráfico del paciente. Es una forma estándar de documentación y explica las interacciones del paciente y su progreso. Las notas SOAP son un formato popular para la documentación de los cuidados de la salud y son usados a lo largo del espectro de los servicios de salud.

Nivel de dificultad:
Fácil

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Necesitarás

  • Gráfico del paciente
  • Bolígrafo

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Instrucciones

  1. 1

    Documenta en la nota la declaración del paciente o lo que el paciente observa. La "S" en la SOAP significa subjetivo, por lo que esta parte de la documentación está relacionada con las observaciones del paciente de sus propios síntomas o una queja sobre algún malestar. Generalmente se informa con las palabras del paciente.

  2. 2

    Documenta en la nota lo que tú ves y observas sobre el paciente. La "O" significa objetivo, por lo que esto es lo que el proporcionador de los cuidados de la salud percibe. Esta parte de la documentación puede estar de acuerdo con la parte subjetiva de la nota o puede ser diferente.

  3. 3

    Escribe cómo el paciente progresa. La "A" significa análisis, así que esta parte de la nota es una revisión de cómo el plan para el progreso del paciente funciona. Puede ser detallada o breve, dependiendo del diagnóstico del paciente, el plan de cuidados y otras consideraciones. Puede ser escrito como una declaración corta o en formato esquematizado, detallando las piezas del plan de cuidados que son beneficiosos. Esta valoración también puede documentar si se han logrado o no las metas de cuidados.

  4. 4

    Documenta las revisiones y las adiciones al plan. El plan para el paciente está en curso y requerirá revisiones para ver el progreso del paciente o los cambios de su condición. Esta sección, "P" es plan, y documenta cambios, adiciones y revisiones. Puede ser breve o detallada y marca la continuidad y las metas en curso para el paciente. También puede listar algunas metas a largo plazo. Si algunas se consiguen, esta parte de la nota indicará lo que son.

Consejos y advertencias

  • Una nota SOAP es un método conciso de documentar los cuidados y progresos del paciente. Es un método de documentación para todo el equipo de cuidados de la salud.

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