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Cómo hacer una nota SOAP

Escrito por lillian downey | Traducido por ehow contributor

En el cuidado de la salud, el expediente médico es tanto un documento de salud como legal. Como dice el viejo refrán: "Papelito habla". Las notas SOAP son la forma más popular para documentación de procedimientos médicos hoy en día. Inventadas por el Dr. Lawrence Weed las notas SOAP están diseñadas para proveer un método de documentación médica orientado al problema y para crear un método de comunicación fluido y consistente entre los profesionales médicos. SOAP se refiere, en inglés, a "Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan".

Nivel de dificultad:
Fácil

Instrucciones

  1. 1

    Documenta tu impresión inicial del paciente: Esta es la "S", o porción subjetiva de la nota. Incluye información sobre la apariencia del paciente, lo que te dice y por qué está en el consultorio. Documenta las respuestas del paciente a preguntas generales, como si reporta estar tomando medicamentos. Usa esta sección para obtener un historial médico resumido de tu paciente. Usa las notas previas, si es posible, y completa y redondea el perfil y el historial del paciente tal y como está relacionado con el malestar presente.

  2. 2

    Documenta la "O", o datos objetivos que obtengas. Documenta los signos vitales como presión sanguínea, pulso y peso. Escribe cualquier examen que realices como examen de la orina, de embarazo, de reflejos o de sangre. Anota cualquier medicamento que recetes o cualquier examen que realices. Esta sección es para todos los procedimientos físicos que realices al paciente.

  3. 3

    Documenta la "A", o evaluación del paciente. Aquí es donde empiezas a diagnosticar a tu paciente, basándote en los datos objetivos y subjetivos. Por ejemplo, si el examen de orina indica una infección del tracto urinario, escribe tal resultado en esta sección. También anota cosas como obesidad, hipertensión o una tibia derecha rota.

  4. 4

    Escribe la "P", o plan del tratamiento. Este incluye las medicinas, terapias y otros especialistas que recomiendes a tu paciente. El plan debe leerse así: "recomiendo un nutriólogo por pérdida de peso y el manejo del colesterol", o incluye una lista de las medicinas e instrucciones sobre las dosis. Esta sección incluye todo sobre el plan presente para el tratamiento de las quejas y los problemas de salud del paciente.

  5. 5

    Firma y data las notas según el protocolo de la compañía. Asegúrate de firmar todos los documentos con tu nombre y título.

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