Cómo redactar un informe de progreso médico

Escrito por amber keefer | Traducido por ehow contributor
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El propósito de un informe de progreso médico es proporcionar un mejor cuidado para el paciente, ya que les dá a los miembros de un equipo de salud la posibilidad de manifestar por escrito sus observaciones con respecto a la condición del paciente, incluyendo efectos adversos de las medicaciones. En la mayoría de los casos se lleva un registro diario de las notas, así, todos los integrantes del personal médico están informados acerca de los problemas, las pruebas para determinar diagnósticos, medicaciones y tratamientos. Estos informes son muy útiles para comunicar hechos sobre la condición del paciente, siempre y cuando la información se organice de tal manera que los demás puedan seguir con facilidad el progreso de dicho paciente.

Nivel de dificultad:
Fácil

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Instrucciones

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    Identifica al paciente indicando sus datos demográficos en la parte superior de la página. Suele hacerse una lista con el nombre del paciente, el número de tabla, la dirección, el número de teléfono, el sexo, la cédula de identidad y la fecha de nacimiento. En algunos informes se incluyen la ocupación del paciente, el número telefónico del trabajo y el nombre del garante. Puede que también se agreguen la altura, el peso y clase étnica, ya que son datos que por lo general ofrecen pistas en relación a las posibles causas del problema médico en cuestión.

  2. 2

    Incluye la fecha del informe, además de los nombres e iniciales de toda persona que haga alguna anotación. Todas las anotaciones deben llevar las iniciales de quien las realiza.

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    Haz un breve resumen de las quejas principales del paciente, la descripción de los síntomas, la condición médica actual y su historia clínica; incluye también los datos relevantes del historial médico familiar. Agrega aspectos del estilo de vida del paciente que representen factores de riesgo importantes (por ejemplo, adicción a los cigarrilos, el alcohol o las drogas).

  4. 4

    Describe todas las anormalidades que observes durante un examen físico. Registra los signos vitales del paciente e incluso detalles sobre cualquier cambio sutil.

  5. 5

    Haz anotaciones acerca de la dieta del paciente, pues es un factor que puede afectar su progreso. Por ejemplo, hay ciertos alimentos que interfieren con el efecto de la medicación y que pueden aumentar o disminuir su efectividad. También debería descartarse la ingesta de ciertos alimentos que puedan crear una reacción alérgica con el consumo de la droga.

  6. 6

    Mantén un registro de los análisis de laboratorio, pruebas diagnósticas y estudios por imágenes. Asegúrate de indicar en qué fecha se pidieron los estudios y cuáles fueron los resultados. Escribe un breve resumen redactando los procedimientos que se llevaron a cabo y qué descubrimientos se hicieron. El informe debería especificar si el paciente ha respondido bien o mal al tratamiento. Haz anotaciones con las opiniones que hayas obtenido de otros médicos por medio de consultas.

  7. 7

    Haz una lista de todos los medicamentos que consume el paciente actualmente. Incluye el nombre del medicamento, la concentración, la dosis y el modo de administración (por ejemplo, via oral, inyectable, tópico, inhalable). Registra toda medicación que haya sido suspendida; escribe el nombre de la droga y las reacciones. Dentro de la medicación también deberían incluirse las hierbas o drogas que el paciente consume sin prescripción.

Consejos y advertencias

  • El informe final debe documentar el diagnóstico del paciente, su condición médica tras haber sido dado de alta y todas las instrucciones específicas relativas a la medicación, la dieta y el seguimiento del cuidado. Hoy en día, en muchos hospitales se ha implementado una política que ordena que tanto el doctor como la enfermera revisen la medicación del paciente para reducir el riesgo errores.

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