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Cómo resumir el informe de alta de un paciente

Escrito por judy kilpatrick Google | Traducido por xochitl gutierrez cervantes
Cómo resumir el informe de alta de un paciente

El informe de alta es una parte permanente del historial médico de un paciente.

Jupiterimages/Polka Dot/Getty Images

Resumir un informe clínico para dar de alta a un paciente es un reporte que debe ser elaborado por un profesional de salud mental o médico, una vez que el paciente está listo para salir del hospital o centro de atención. El informe de alta de los trabajadores informa a los ambulatorios del hospital acerca de los servicios prestados por el centro: ya sea que haya quejas, diagnósticos, medicamentos, tratamientos y recomendaciones para el seguimiento ambulatorio de servicios. El resumen debe incluir toda la información pertinente para que el paciente continúe el tratamiento y se conozca la condición del mismo.

Nivel de dificultad:
Moderada

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Instrucciones

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    Los trabajadores de la sala de emergencia codifican los síntomas con el mayor grado de certeza.

    Jupiterimages/Photos.com/Getty Images

    Proporciona la fecha de admisión y el diagnóstico realizado durante su admisión. Este proporcionará información relativa a la exposición del problema y a la razón de la hospitalización. El diagnóstico es un término clínico que describe el problema. Evita descripciones largas. Utiliza los códigos para describir el problema, no los síntomas del problema.

  2. 2

    Escribe un resumen de la historia de la condición actual. Detalla un resumen de los tratamientos anteriores que se realizaron en el paciente hasta la situación actual, mediante la revisión de los registros del paciente, incluyendo el reporte del paciente mismo.

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    Enumera los resultados y las conclusiones. Incluye los procedimientos estatales realizados sin olvidar las fechas y los resultados.

  4. 4

    Escribe un breve resumen de la evolución en el hospital. No incluyas pruebas de rutina y procedimientos de control de fluidos, presión arterial y ajustes menores de medicación. Incluye tratamientos pertinentes para el diagnóstico, junto con información relativa a cualquier complicación. Unas pocas frases suelen ser suficientes para registrar el resumen de la estancia hospitalaria.

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    Incluye diagnósticos finales y secundarios. Los finales se refieren a la condición actual y al estado después del tratamiento hospitalario. El secundario se refiere a las condiciones en curso que no fueron objeto de la hospitalización actual.

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    Indica la disposición. Ésta se refiere al lugar donde el paciente se dará de alta. La disposición puede ser, por ejemplo, el hogar del paciente, la casa de otra persona, un hogar de ancianos o centro de rehabilitación.

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    Describe el estado del paciente en el momento de darlo de alta. La condición del paciente debe ser estable. Incluye el peso cuando entró al hospital y el que tiene en el momento de darlo de alta.

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    Recomendaciones estatales para la atención continua del paciente. Incluye instrucciones detalladas con respecto a la dieta, el cuidado de heridas en su caso, los síntomas que requieren atención médica y las citas ambulatorias. Proporciona información clara y específica. Anticipa las preguntas que el paciente o sus cuidadores puedan tener con respecto a la atención y cuidados del mismo.

  9. 9

    Enumera los medicamentos necesarios para dar de alta al paciente. Incluye la dosis y las instrucciones relativas a la frecuencia y a la hora del día en que el medicamento debe tomarse.

  10. 10

    Establece la fecha en que has elaborado el informe de alta y proporciona el nombre de la persona que lo elaboró.

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