Documentación de enfermería

Históricamente, la responsabilidad de la atención médica fue asignada estrictamente a los médicos. Este ya no es el caso, ya que el público se ha vuelto más consciente del papel de la enfermería en el cuidado de la salud. Las enfermeras están obligadas a hacer algo más que simplemente seguir las órdenes de los médicos. Las responsabilidades de enfermería incluyen la defensa del paciente, aun cuando el papel sea contradictorio con el médico. La documentación comienza en el momento en el que el paciente llega al hospital, clínica o unidad y continúa hasta que se le da de alta. Los documentos incluyen una valoración de enfermería completa, un plan de cuidados de enfermería, que describe las necesidades de atención de salud y los objetivos, las intervenciones de enfermería y las respuestas y las instrucciones de descarga. Esta documentación proporciona un aspecto vital para la continuidad de la atención médica administrada durante un periodo de tiempo específico.

Asuntos legales

La legislación estatal y federal y los estatutos establecen las bases para la documentación legal de enfermería. El Departamento de Salud y el Consejo de Enfermería de cada estado también establecen normas. Las normas y directrices de la práctica de enfermería ayudan a formular el alcance de la práctica de enfermería y el nivel de responsabilidad de una enfermera en una acción legal. Las demandas legales en contra de una enfermera requerirán evidencia de una relación enfermera-paciente, lo que confirma una obligación con el paciente. Además, se requiere una prueba de que la enfermera se desvió de la práctica aceptada en sus funciones y de que el paciente fue lesionado como resultado de la desviación.

Directrices de la documentación

Si la documentación está basada en escritos en computadora o a mano, los requisitos son los mismos. La documentación clara y concisa, acabada en un plazo adecuado y basada en observaciones en primera persona refleja un criterio profesional responsable. La documentación de enfermería incluye la elección de la instalación de las formas y la adhesión a los procedimientos y políticas establecidas por la institución. Cuando surgen problemas legales, la documentación de enfermería se convierte en una parte central de la prueba de si las normas de atención se cumplieron o no.

Errores de medicación

Los aspectos legales en la documentación de enfermería con respecto a los registros de medicamentos y a los errores de medicación son comunes. Cuando el fármaco se administra mal, se da la dosis equivocada, se utiliza un modo incorrecto de administración o cuando hay un error de medicación, esto puede tener consecuencias graves tanto para el paciente como para la enfermera. El fracaso de la enfermera para monitorizar al paciente para ver si hay una respuesta apropiada a la medicación, o si hay efectos secundarios o toxicidad, puede resultar en daño para el paciente. Seguir las órdenes del médico no protege a la enfermera de una acción legal cuando el paciente se ve perjudicado. Es responsabilidad de la enfermera proporcionar un ambiente seguro para su paciente.