Cómo escribir una nota de SOAP

Escrito por tricia goss Google | Traducido por ehow contributor
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Cómo escribir una nota de SOAP
(person writing image by Tammy Mobley from Fotolia.com)

Una nota de SOAP es un formato de documentación empleado por doctores, enfermeras, consejeros de la salud mental y otros de la industria de los cuidados de la salud. SOAP es el acrónimo para subjetivo, objetivo, análisis y plan. Los proveedores del cuidado de la salud fomentan el acogerse a este estándar para asegurar una documentación consistente a lo largo de la industria. Cuando las notas SOAP son usadas, otros proveedores, auditores y consejeros acreditados pueden revisar fácilmente las tablas de los pacientes y encontrar la información que se necesita.

Nivel de dificultad:
Fácil

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Necesitarás

  • Tabla del paciente
  • Caso del formulario de la nota o caso del programa de la nota

Lista completaMinimizar

Instrucciones

  1. 1

    Comienza la nota SOAP usando el formato deseado por la organización o el hospital. La mayoría comienzan por listar el nombre del paciente o cliente, número del caso, fecha del servicio y algún diagnóstico o código de procedimiento. El resto de la nota SOAP debería ser partida en cuatro párrafos o secciones distintas.

  2. 2

    Escribe la parte subjetiva de la nota. Anota las observaciones hechas sobre el paciente o cliente desde el punto de vista del cuidador. Por ejemplo: "El paciente se ve cansado y parece agitado", sería un observación subjetiva.

  3. 3

    Escribe la parte objetiva de la nota. Anotaciones objetivas son esas que resultan de la inspección del paciente o cliente. También pueden recogerse medidas físicas, como temperatura corporal o piel enrojecida.

  4. 4

    Escribe un análisis. El análisis es el diagnóstico dado por el cuidador del estado presente del cliente o paciente. Varios diagnósticos pueden ser incluidos en el análisis.

  5. 5

    Escribe la sección del plan de la nota SOAP. Esto incluirá el tratamiento o prescripción médica, sigue los cuidados e instrucciones del paciente o cliente.

Consejos y advertencias

  • Sigue la guía proporcionada por las autoridades reguladoras cuando escribas las notas SOAP.
  • Si no eres familiar con el formato preferido de tu organización, pregunta a un colega cómo escribir una nota SOAP que es consistente con las políticas de la documentación.

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