Cómo escribir notas de casos de psicoterapia en formato SOAP

Para tratar de manera efectiva a los pacientes, los doctores, consejeros y terapeutas se esfuerzan por comprender las necesidades y preocupaciones de cada persona que atienden. Este entendimiento puede dificultarse si el paciente ve a varios consejeros, ya que cada uno de ellos tendrá su opinión acerca de las necesidades o deseos del paciente. Una solución a este problema es que el consejero use el formato SOAP para tomar notas. SOAP significa subjetivo, objetivo, valoración y plan, y según la revista de Orientación y Desarrollo, este formato permite una documentación precisa y la expresión integral de las necesidades y preocupaciones de cada paciente.

Step 1

Comienza las notas con la fecha y la hora de la entrevista o la evaluación del paciente, así como también con su información personal, incluyendo el nombre, los datos de contacto, el sexo, la edad y la persona de contacto de emergencia.

Step 2

Completa la sección subjetiva de las notas con información que el paciente te haya relatado directamente a ti. Esta sección incluye información basada en opiniones del paciente: sus sentimientos, sus preocupaciones, sus objetivos terapéuticos, etc. Incluye comentarios pertinentes de amigos, familiares, compañeros de trabajo o cualquier otra persona cercana al paciente.

Step 3

Escribe solo información basada en hechos en la sección objetiva de las notas. Esta información incluye evidencia cuantitativa y verificable, tal como lo que puede observarse directamente a través de los cinco sentidos y de medidas científicas. Esto puede incluir la apariencia del paciente, cualquier medida médica tomada y el comportamiento obvio.

Step 4

Analiza el comportamiento y los problemas del paciente en la sección de evaluación de las notas. Esta sección se usa a menudo para especular un diagnóstico mental o problemas potenciales, combinando la información de las primeras dos secciones y analizándola con un pensamiento crítico profesional.

Step 5

Crea un plan de tratamiento para el paciente y regístralo en la sección final de tus notas SOAP. Esta sección incluye a menudo la fecha y la hora de la próxima entrevista del paciente, las recomendaciones de intervención o las notas de las intervenciones realizadas durante la sesión actual y una lista de logros o metas probables basada en el diagnóstico y en la actitud del cliente sobre la terapia.

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