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Cómo escribir una nota de SOAP

Una nota de SOAP es un formato de documentación empleado por doctores, enfermeras, consejeros de la salud mental y otros de la industria de los cuidados de la salud. SOAP es el acrónimo para subjetivo, objetivo, análisis y plan. Los proveedores del cuidado de la salud fomentan el acogerse a este estándar para asegurar una documentación consistente a lo largo de la industria. Cuando las notas SOAP son usadas, otros proveedores, auditores y consejeros acreditados pueden revisar fácilmente las tablas de los pacientes y encontrar la información que se necesita.

Instrucciones

  1. Comienza la nota SOAP usando el formato deseado por la organización o el hospital. La mayoría comienzan por listar el nombre del paciente o cliente, número del caso, fecha del servicio y algún diagnóstico o código de procedimiento. El resto de la nota SOAP debería ser partida en cuatro párrafos o secciones distintas.

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  2. Escribe la parte subjetiva de la nota. Anota las observaciones hechas sobre el paciente o cliente desde el punto de vista del cuidador. Por ejemplo: "El paciente se ve cansado y parece agitado", sería un observación subjetiva.

  3. Escribe la parte objetiva de la nota. Anotaciones objetivas son esas que resultan de la inspección del paciente o cliente. También pueden recogerse medidas físicas, como temperatura corporal o piel enrojecida.

  4. Escribe un análisis. El análisis es el diagnóstico dado por el cuidador del estado presente del cliente o paciente. Varios diagnósticos pueden ser incluidos en el análisis.

  5. Escribe la sección del plan de la nota SOAP. Esto incluirá el tratamiento o prescripción médica, sigue los cuidados e instrucciones del paciente o cliente.

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Consejos

  • Sigue la guía proporcionada por las autoridades reguladoras cuando escribas las notas SOAP.
  • Si no eres familiar con el formato preferido de tu organización, pregunta a un colega cómo escribir una nota SOAP que es consistente con las políticas de la documentación.

Necesitarás

  • Tabla del paciente
  • Caso del formulario de la nota o caso del programa de la nota
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