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Cómo escribir una nota de SOAP

Escrito por: Tricia Goss

Actualizado en: November 20, 2021

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Una nota de SOAP es un formato de documentación empleado por doctores, enfermeras, consejeros de la salud mental y otros de la industria de los cuidados de la salud. SOAP es el acrónimo para subjetivo, objetivo, análisis y plan. Los proveedores del cuidado de la salud fomentan el acogerse a este estándar para asegurar una documentación consistente a lo largo de la industria. Cuando las notas SOAP son usadas, otros proveedores, auditores y consejeros acreditados pueden revisar fácilmente las tablas de los pacientes y encontrar la información que se necesita.

Step 1

Comienza la nota SOAP usando el formato deseado por la organización o el hospital. La mayoría comienzan por listar el nombre del paciente o cliente, número del caso, fecha del servicio y algún diagnóstico o código de procedimiento. El resto de la nota SOAP debería ser partida en cuatro párrafos o secciones distintas.

Step 2

Escribe la parte subjetiva de la nota. Anota las observaciones hechas sobre el paciente o cliente desde el punto de vista del cuidador. Por ejemplo: "El paciente se ve cansado y parece agitado", sería un observación subjetiva.

Step 3

Escribe la parte objetiva de la nota. Anotaciones objetivas son esas que resultan de la inspección del paciente o cliente. También pueden recogerse medidas físicas, como temperatura corporal o piel enrojecida.

Step 4

Escribe un análisis. El análisis es el diagnóstico dado por el cuidador del estado presente del cliente o paciente. Varios diagnósticos pueden ser incluidos en el análisis.

Step 5

Escribe la sección del plan de la nota SOAP. Esto incluirá el tratamiento o prescripción médica, sigue los cuidados e instrucciones del paciente o cliente.